اسپیتزر: پزشکی که گفت همجنس‌گرایی بیماری نیست

رابرت اسپیتزر (Robert Spitzer)، روان‌پزشک آمریکایی، کسی که شاخص‌های قابل سنجش برای تشخیص بیماری‌های روانی را به شکل قاعده در آورد و به خارج شدن همجنس‌گرایی از لیست بیماری‌های روانی کمک کرد، روز ۲۵ دسامبر / در سن ۸۳ سالگی در شهر سیاتل درگذشت.

اسپیتزر رئیس سومین هیئت بازنگری بر «راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی» [۱] بود، کتابچه راهنمایی مخصوص روان‎درمانگران که در سال ۱۹۸۰ منتشر شد. استانداردهایی که او برای تشخیص بیماری‌های روحی-روانی معرفی کرد به اعتقاد منتقدانش سخت‌گیرانه و مطلق‌نگر بودند. اما به روایت اکثریت اعضای انجمن روان‌پزشکی آمریکا [۲]، اسپیتزر توانست با معرفی این استانداردها بار دیگر روان‌پزشکی را به‌صورت علمی با معیارهایی قابل سنجش، معرفی عمومی کند.

معیارهای قابل سنجش برای تشخیص بیماری‌های روانی، نیازی بود که در سال‌های ۱۹۴۰ تا ۱۹۷۰ و پس از پایان جنگ جهانی دوم حس می‌شد. پس از جنگ، نمود بیماری‌های روحی و روانی در سطح جامعه افزایش یافته بود اما اطلاعات آماری و سنجشی وجود نداشت. جامعه حقوقی، دادگاه‌ها، پلیس، ارتش، نظام‌های تأدیبی آموزشی از جمله مدارس و شرکت‌های بیمه بارها از روان‌پزشکان خواسته بودند که علائم بیماری‌های روحی و روانی را به شکلی که قابل سنجش باشند، لیست کنند.

شبح فروید و ترس از «علمی» نبودن روانکاوی

روان‌شناسی و روان‌پزشکی آمریکایی در سال‌های ۱۹۴۰-۱۹۷۰ تحت تأثیر روانکاوی زیگموند فروید و روش‌های درمان بالینی او بود. روانکاوی ارتدوکس فرویدی در اروپا منتقدان جدی‌ای داشت که صدای این منتقدان به ایالات متحده آمریکا هم رسیده بود. از طرفی ساختارهای تأدیبی در قدرت مانند دادگاه‌ها و پلیس هم شکایت داشتند که روان‌درمانگران دقت نظر همسان ندارند و تشخیص‌ها در مورد سوژه‌ یا بیماری یکسان کاملاً متفاوت است. علم روان‌پزشکی در خطر بود که از سکه بیافتد و اعتبار اجتماعی و اتوریته قانونی خود را از دست بدهد.

تعدادی از روان‌شناسان مدرن آمریکای از جمله اسپیتزر بر آن شدند که خط‌کش‌های اندازه‌گیری‌شان را دقیق‌تر، سریع‌تر، و قابل‌فهم‌تر برای همگان کنند. بسیاری از اعتراضات علیه روانکاوی سنتی فرویدی بر سر روش‌شناختی، برداشت‌های نظری، ابهامات در تفسیر داده‌ها (مانند خواب، سکس، رابطه با والدین و غیره)، عدم وجود داده‌های تجربی در جمعیت آماری نماینده اکثریت (جامعه آماری بیماران فروید زنان اتریشی ثروتمند بودند)، و عدم وجود استانداردهای یکسان برای درمان بیماری‌های یکسان بود.

فاصله گرفتن از تجزیه‌وتحلیل‌های فرویدی و روش‌های روانکاوی دلایل اقتصادی هم داشت. روان‌پزشک آمریکایی باید خدماتش را به شرکت‌های بیمه، دادگاه‌ها و… می‌فروخت پس وقت ساعت‌ها گفت‌وگو با بیمار را نداشت. همچنین تشخیص می‌بایستی با یک لیست از شاخص‌های قابل اندازه‌گیری در حد یک پرسش‌نامه مقدور می‌شد که برای مراجع قانونی هم قابل فهم باشد.

اسپیتزر روش پرسش‌نامه‌ای برای تشخیص را پیشنهاد داد. در این روش، درمانگر به بیمار پرسش‌نامه‌ای را ارائه می‌دهد که پرسش‌ها از بیمار می‌پرسند که کدام عوارض شناخته شده بیماری‌ها را دارد، به عنوان مثال کمبود انرژی، نداشتن اشتها، خواب بیش‌ازحد، لحظه‌های افسردگی پس از شادی، شنیدن صدا در مغز، و غیره. اسپیتزر برای جا  انداختن روش پرسش‌نامه‌ای از پژوهش‌های آماری، داده‌های عینی دانشجویان و روان‌پزشکان و پیشینه علم روان‌شناسی کمک گرفت. مشهورترین آن‌ها پرسش‌نامه‌ای که خود اسپیتزر با عنوان «پرسش‌نامه اختلال‌های خلق‌وخویی» [۳] نوشت که با پرکردن آن پزشک می‌توانست تشخیص دهد که آیا بیمار دچار بیماری اختلال دوقطبی یا منیک-دیپرسیون است.

این پرسشنامه و چندین پرسشنامه دیگر که توسط تیم اسپیتزر و تیم همکارانش در بریتانیا در سال‌های ۱۹۷۰ نوشته شد [۴]، جنجالی شدند. پرسشنامه‌ها شبیه ایده «فست‌فود»های آمریکایی، کار تشخیص را آسان و سریع می‌کردند. اما این روش منتقدان خود را داشت. روان‌درمانگرانی که همچنان از آموزه‌های مکتب فروید و ژاک لاکان استفاده می‌کردند و همچنین روان‌درمان‌گران مکتب «رفتار درمانی شناختی» [۵] بر این باور بودند که درمانگر باید با بیمار زمان سپری کند، حرف‌های او را بشنود، افکار او را بررسی کند، دردهای او را تحلیل کند تا بتواند به تشخیص برسد. آن‌ها می‌گفتند تشخیص بیماری‌ها با پرسش‌نامه کار را آسان می‌کند، قابل سنجش می‌کند اما دقیق نمی‌کند.

با وجود این انتقادها، جریان اصلی انجمن روان‌پزشکی آمریکا با سیاست‌گذاری‌های هیئتی که اسپیتزر رئیس آن بود، همراه شدند و از این روست که اسپیتزر را «پدر علم تشخیص بیماری‌های روحی و روانی در آمریکا» می‌خوانند.

اسپیتزر و رابطه پیچاپیچش با همجنس‌گرایی

در سال‌های ۱۹۶۰ و ۱۹۷۰ یکی از اولین «بیماری»هایی که اسپیتزر در پژوهش‌های پیش از بازنگری سوم «راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی» شخصاً موردبررسی قرارداد، گرایش جنسی به همجنس بود. آن زمان گرایش جنسی به همجنس در ادبیات روان‌شناسی، بیماری روانی بود. پرسشی که او مطرح کرد این بود که آیا گرایش جنسی به همجنس منجر به پریشانی، اندوه، افسردگی و پیامدهای روحی می‌شود؟ پاسخ مثبت بود و لیست این «پریشانی»ها، راهنمای تشخیص بیماری همجنس‌گرایی شد.

هم‌زمان با پژوهش‌های اسپیتزر در سال‌های ۱۹۵۰ تا ۱۹۷۰ تحت تأثیر جنبش‌های عدالت‌خواه جنسی مانند جنبش زنان و جنبش همجنس‌گرایان در ایالات متحد آمریکا، فرهنگ عمومی نسبت به روابط جنسی با همجنس تغییر کرد. عده‌ای از فعلان حق‌خواهی برای همجنس‌گرایان به‌طور مستقیم با خود رابرت اسپیتزر وارد گفت‌وگو شدند و این را مطرح کردند که همجنس‌گرایی بیماری روحی و روانی نیست و باید از لیست بیماری‌ها خارج شود. این استدلال مطرح شد که گرایش جنسی به همجنس خود منجر به «پریشانی» های روحی نمی‌شود بلکه برخورد اجتماعی با این گرایش منجر به این «پرشانی»ها، افسردگی‌ها و دیگر علائم ذکر شده توسط اسپیتزر می‌شود.

در سال ۱۹۷۳ به کمک اسپیتزر، انجمن روانپزشکی آمریکا، همجنس‌گرایی را از لیست بیماری‌های «راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی» حذف کرد. اما مفهومی با عنوان «اختلال گرایش جنسی» بازتعریف شد و  این‌طور بیان‌شد که گاهی گرایش جنسی افراد (چه همجنس‌گرا و چه دگرجنس‌گرا) موجب ایجاد پریشانی‌هایی در زندگی شخصی و اجتماعی آن‌ها می‌شود. تصمیم انجمن روانپزشکی آمریکا تا حد زیادی مدیون پژوهش‌های خود اسپیتزر و مستندات پژوهش‌های آماری آلفرد کینزی در مورد تمایلات جنسی همجنس‌خواهانه بین زنان و مردان بود.

با این حال کنجکاوی‌های پژوهشی اسپیتزر در رابطه با گرایش جنسی به همجنس همچنان ادامه داشت. او در طی پژوهش‌هایش متوجه شده بود که در برخی از افراد گرایش‌های جنسی به همجنس همیشه به شکلی پایدار باقی نمی‌ماند. گاهی کسانی که با همجنس رابطه دارند، با دگرجنس نیز رابطه دارند؛ همچنین گاهی کسانی که همه عمر همجنس‌گرا بودند، به ناگه دگرجنس‌گرا می‌شوند. در نگاه اثبات‌گرای اسپیتزر این خود نشان از یک «آشفتگی» بود که باید توضیحی قابل سنجش می‌داشت.

در سال ۲۰۰۱، اسپیتزر پژوهشی بحث‌برانگیز را با عنوان «آیا مردان و زنان همجنس‌گرا می‌توانند گرایش جنسی خود را تغییر دهند» [۶] در نشست سالانه انجمن روانپزشکی آمریکا ارائه کرد. در آن مقاله، اسپیتزر استدلال کرد که با توجه به گفت‌وگوهای تلفنی او با ۲۰۰ فرد که ادعا می‌کنند گرایش جنسی آن‌ها از همجنس‌گرا به دگرجنس‌گرا تغییر کرده است، ممکن است که برخی افراد بتوانند توجه جنسی خود به همجنس را از بین ببرند. روش تحقیق اسپیتزر در این پژوهش به مانند سالیان گذشته روش پرسش‌نامه‌ای و آماری بود و نشان می‌داد که در میان این ۲۰۰ نفر، ۶۶ درصد از مردان و ۴۴ درصد زنان «دگرجنس‌گرای کامل» شده بودند که بنا به تعریف اسپیتزر شامل این علائم بود: ۱ – در یک سال گذشته تنها با دگرجنس رابطه عاطفی و جنسی برقرار کرده‌اند؛ ۲ – رابطه عاطفی آن‌ها با جنس مخالف پایدار و همراه با رضایت عاطفی در یک مقیاس حداقل ۷ از ۱۰ بوده است؛ و ۳ – به ندرت فکر رابطه جنسی با همجنس به ذهن‌شان خطور کرده است.

این پژوهش برای اسپیتزر دردسرساز شد و سیل انتقادها به سمت روش پژوهشی او جاری شد. در سال‌های اولیه قرن ۲۱، زمانی که اسپیتزر این پژوهش را منتشر کرد، جنبش‌های حق‌خواهی برای گرایش‌های جنسی و هویت‌های جنسیتی دگرباش این را مطرح کرده بودند که درمان همجنس‌گرایی باید غیر قانونی اعلام شود. ادبیات پژوهشی اسپیتزر ضمن اینکه در نگاه دودویی به دوگانه زن و مرد گرفتار بود، رابطه این دو به هم را چیزی «نرمال‌تر» از رابطه جنسی با همجنس فرض کرده بود. مقاله اسپیتزر برای روش‌های آماری‌اش، انتخاب جامعه آماری‌اش، نحوه برگزاری گفت‌وگوهای تلفنی و رتورتیک پرسش‌های مطرح شده، مورد انتقاد قرار گرفت. همچنین این موضوع بیان شد که پژوهشگر از دستاوردهای علوم تجربی و انسانی دیگر در مورد گرایش‌های جنسی و هویت‌های جنسیتی بی‌خبر است و گرایش جنسی را به دو گونه همجنس‌گرا و دگرجنس‌گرا تقلیل داده است. حال آنکه گرایش‌های جنسی دیگری، از جمله دوجنس‌گرا و همه‌جنس‌گرا هم در این سال‌ها مطرح شده‌اند.

در سال ۲۰۱۲ پس از یک دهه جدال بر سر این مقاله، اسپیتزر انتقادها را قبول کرد و مقاله‌اش را پس گرفت.

رابرت اسپیتزر نقش مهمی در خارج کردن همجنس‌گرایی از لیست بیماری‌های روانی در آمریکا ایفا کرد. پژوهش‌های او در مورد گرایش جنسی به همجنس بر تصمیم سازمان بهداشت جهانی برای خارج کردن همجنس‌گرایی از طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها نیز تأثیر گذاشت. اگر سازمان بهداشت جهانی در روز ۱۷ ماه مه سال ۱۹۹۰ همجنس‌گرایی را بیماری‌زدایی نمی‌کرد، بسیاری از دستاوردهای بین‌المللی جنبش دگرباشان جنسی ممکن نمی‌شد.

جنبش دگرباشان جنسی در آمریکا مدیون تصمیم اسپیتزر در سال ۱۹۷۳ است. اما از طرفی نگاه علمی رابرت اسپیتزر محدود به دانش و روش‌شناسی پژوهشی‌ای بود که خود او بنا به نیازهای زمان تعریف کرده بود، یعنی نگاهی اثبات‌گرا که درگیر آمار و ارقام‌هایی است که از طریق پرسش‌نامه‌ها به‌دست می‌آیند، نه پژوهش‌های میدانی عینی و کیفی. انتخاب‌های اسپیتزر برای مشخص کردن چارچوب‌های پژوهشی، او را بیش از آنکه درگیر نیازهای انسان‌ها کند، درگیر نیازهای رسیدن به نتیجه «علمی» قابل‌اندازه‌گیری کرد.

پانویس:

 [۱] –  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

 [۲] -The American Psychiatric Association.

 [۳] – Mood Disorder Questionnaire (MDQ).

[۴] برای یافتن شاخص‌های بیماری‌ها و روش‌های تشخیصی در سال‌های ۱۹۷۰ مرکز بریتانیایی United Kingdom Diagnostic Project   با مرکز آمریکایی United States Steering Committee همکاری مشترک کردند که نتیجه پژوهش‌های این دو مرکز در نگاه کلی به روش‌های تشخیص بیماری‌های روانی و در بازنویسی سوم Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-III مؤثر بود.

 [۵] – Cognitive behavioral therapy.

[6] – نگاه  کنید به اینجا.