بحران در اخلاق حرفه‌ایِ پزشکان ایران

با دردی شدید در پهلوها، به درمانگاه می‌رود. دکتر عمومی معاینه‌اش می‌کند. می‌گوید باید تحمل کنی. درد ساعت‌ها ادامه دارد و غروب، وقتی به یکی از بیمارستان‌های خصوصی و مجهز تهران می‌روند، بیشتر از یک ساعت طول می‌کشد که کسی بالای سرش بیاید و او هم کسی نیست جز پرستار بخش اورژانس که می‌گوید دکتر سرش شلوغ است. ۴۵ دقیقه بعد، دکتر سرسری نگاهی بهش می‌اندازد و حرف‌های تازه‌ای می‌زند. شاید کلیه باشد، شاید نباشد. شاید تخمدان یا کبد باشد. شاید هم آپاندیس. با این حال، خبری از معاینه نیست.

 مرفین تزریق می‌کنند و دعوت به صبر. دو ساعت بعد تغییری در حالش پیدا نشده، اما پرستارها می‌گویند دکتر فردا صبح خواهد آمد. راه بعدی، امتحان یک بیمارستان دیگر است؛ یک بیمارستان تخصصی. آنجا ده‌ها بیمار حالی شبیه او دارند. او اما خوش شانس‌تر از بقیه است، چون یک ساعت بعد، به دلیل اینکه آشنایی در این بیمارستان داشته، انترن اورژانس، او را می‌فرستد به تنها مرکز سونوگرافی شهر که ‌آن ساعت از شب باز است. ساعت سه صبح، بالاخره مشخص می‌شود که درد از سنگی است که می‌خواهد دفع شود. او، ۲۰ ساعت درد کشیده است تا در ‌‌نهایت بفهمند دردش چیست.

***

فاصله درآمد‌ها در حوزه سلامت تا هزار برابر است؛ یعنی پزشکی که برای گذراندن طرح در یک روستا کار می‌کند یک هزارم درآمد پزشکی را دارد که در شهرهای بزرگ ده‌ها بیمار را معاینه می‌کند.

 گزارش تخلف‌ها و بی‌اخلاقی‌های معجزه‌گران درمان، نه جایی ثبت می‌شود نه در ساختار بهداشت و درمان کشور جایی برای پیگیری دارد. حساس بودن این حرفه از سویی باعث شده که در مقابل ارزش معنوی خدمات پرشکی، بی‌اخلاقی‌ها یا به اغماض نگریسته شوند، یا از اساس نادیده گرفته شود.

این را مسعود پزشکیان وزیر اسبق بهداشت و عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس ایران در برنامه تلویزیونی ثریا در شبکه اول تلویزیون ایران گفته است. نمودارهای مختلفی هم از وضعیت هزینه‌های سلامت، درآمدهای پزشکان و… در این برنامه تلویزیونی نشان داده شد که بر اساس یکی از همین نمودار‌ها، در ۱۱ سال گذشته حداقل دستمزد کارگر طبق قانون کار فقط ۷. ۵ برابر شده است در حالی که این افزایش برای جراحی در بخش خصوصی ۶. ۱۵، بیهوشی ۶.۱۴، داخلی ۲۷ و هتلینگ بیمارستانی نیز ۲ .۱۶ برابر بوده است.

همچنین درآمد پزشکان در رشته های مختلف بخش دولتی نیز در نمودار جداگانه‌ای نشان داده شد که بر اساس آن درآمد پزشک اورولوژی در یک ماه ۲۶ میلیون تومان، چشم ۳۰ میلیون، زنان و زایمان ۳۱ میلیون، گوش و حلق و بینی ۳۲ میلیون، جراح قلب ۳۸ میلیون، ارتوپد ۴۹ میلیون و جراح مغز و اعصاب ۶۵ میلیون تومان بوده است.

 به همین دلیل است که موقعیت اجتماعی پزشکان در ایران، افسانه‌ای و تاریخی است. از آن دوران که طبیبان حاذق با خورجین داروهایشان به عیادت مریض می‌رفتند تا امروز که شمار زیادی از آنان در مطب‌های شیک و آن‌چنانی در مناطق بالای شهر تهران و شهرهای بزرگ می‌نشینند، همواره این جایگاه محترم بوده اما شاید در هیچ زمانی پزشکان جایگاه امروزی‌شان را نداشتند.

امروز پزشک بودن، حرمت و جایگاهی همراه با تقدس پیدا کرده که به دلیل درآمد بالای اقتصادی، رسیدن به آن مرتبه، به آرزوی همه پدر و مادرها تبدیل شده و انتقاد از حرفه و تخصص و اخلاق پزشکی، یک «تابوی اجتماعی» است.

با این حال، کم نیستند کسانی که زبان به شکایت باز می‌کنند و از رفتار خشن، تحقیرآمیز و آزاردهنده پزشکان در ایران شکایت می‌کنند. در تجربه بسیاری از ایرانیان، انتظار توجه و لبخند از شمار زیادی از پزشکان ایرانی انتظار بیهوده‌ای است. برخی آنها فرصت معاینه درست بیماری را ندارند که با درد و رنج فراوان و با نگرانی و استرس به او مراجعه کرده است. گویی یک احوالپرسی ساده از بیماری که یک شب قبل عمل سنگینی را گذرانده است،‌ وظیفه آنها نیست. بیمار فقیری که با لباس‌های مندرس از شهرهای دورافتاده و روستا به آنها مراجعه کرده، ارج و قربی پیش‌ آنها ندارد. چراکه آنها به جایگاهی رسیده‌اند که آرزوی همه کودکان ایرانی است.

بر اساس اصلی نانوشته، پزشکان ایرانی از بهترین و با تجربه‌ترین پزشکان دنیا هستند و دست شان به اصطلاح شفاست، اما گزارش تخلف‌ها و بی‌اخلاقی‌های این معجزه‌گران درمان، نه جایی ثبت می‌شود نه در ساختار بهداشت و درمان کشور جایی برای پیگیری دارد. حساس بودن این حرفه از سویی باعث شده که در مقابل ارزش معنوی خدمات پرشکی، بی‌اخلاقی‌ها یا به اغماض نگریسته شوند، یا از اساس نادیده گرفته شوند.

در ۱۱ سال گذشته حداقل دستمزد کارگر طبق قانون کار فقط ۷. ۵ برابر شده است در حالی که این افزایش برای جراحی در بخش خصوصی ۶. ۱۵ برابر، بیهوشی ۶.۱۴، داخلی ۲۷ و هتلینگ بیمارستانی نیز ۲ .۱۶ برابر بوده است.

 کمتر بیماری است که با این برخوردهای غیراخلاقی مواجه نشده باشد، اما در نهایت، گویی بیماران هم، خودشان و بیماری‌شان را مستحق ساعت‌ها معطلی برای رسیدن به دستان شفابخش پزشکان می‌دانند.

روی میز و زیر میز

دکتر ح، یکی از مشهورترین متخصصان ارتوپدی در ایران است. برای ملاقات او، رشته‌های محکم ارتباط با کادر پزشکی و بستگان و نزدیکان لازم است. یک بیمار معمولی برای نخستین دیدار، دست‌ کم چهارماه در نوبت می‌ماند. برای مینا که پسرخاله‌اش پزشک همکار دکتر ح است، وقت گرفتن یک ماه طول می‌کشد. آنها می‌خواستند حتما دکتر ح ستون فقرات مادرشان را که مسن بود و مجموعه‌ای از بیماری‌های مربوط به کهولت را با خود داشت، عمل کند.

روز موعود، آنها با امید فراوان وارد اتاق معاینه می‌شوند، با این توقع که دکتر دست ‌کم به خاطر آشنایی با پسرخاله، سرش را از روی کاغذهایش بلند کند، اما دکتر ح گرفتارتر از این حرف‌هاست. حرف زیادی رد و بدل نمی‌شود. دکتر پرونده را در چند ثانیه ورق می‌زند و نتیجه را می‌گوید. باید بیمار را در بیمارستانی که تنها بیمارستان طرف قرارداد با دکتر است بستری‌ کنند. بررسی وضعیت سلامت بیمار، سابقه بیماری‌های قبلی و … برای دکتر ح جای پرسش ندارد. قبل از خارج شدن از اتاق، برگه‌ای روی پرونده پزشکی مادر مینا گذاشته می‌شود که اطلاعات حساب شخصی دکتر روی آن نوشته شده است. دکتر تاکید می‌کند که حتماً باید ده میلیون تومان به حساب بریزند و قبل از بستری کردن به منشی دکتر تحویل دهند. کل دیدار، پنج دقیقه هم طول نمی‌کشد.

دریافت به اصطلاح «زیرمیزی» رفته رفته به یک آسیب جدی در نظام پزشکی ایران در تهران و شهرهای بزرگ تبدیل شده است. بر اساس این سنت، بیماران باید علاوه بر پرداخت حق عمل رسمی به بیمارستان، مبلغ جداگانه‌ای را در داخل مطب به برخی دکتران بپردازند. تعداد پزشکان سرشناسی که حاضر باشند از این پول بگذرند، چندان زیاد نیست.

گویی در عرف پزشکی، کسی که چنین پولی نگیرد، تبحر لازم را ندارد. زیر میزی گرفتن هم برای عمل‌های مهم و حیاتی یک سنت عادی است، هم برای عمل‌هایی که این روزها دیگر عادی و ساده به حساب می‌آیند. شادی، اهل مشهد می‌گوید: «مگر دکتر زنانی که بدون زیرمیزی سزارین کند هم هست؟ حتما دکتر خوبی نیست.»

دریافت زیر میزی رفته رفته به یک آسیب جدی در نظام پزشکی ایران در تهران و شهرهای بزرگ تبدیل شده است. بر اساس این سنت، بیماران باید علاوه بر پرداخت حق عمل رسمی به بیمارستان، مبلغ جداگانه‌ای را در داخل مطب به برخی دکتران بپردازند.

«نابسامانی‌های نظام سلامت و درمان در ایران»، «جمعیت زیاد»، «کمبود امکانات»، «سیاست‌های غلط بهداشتی»، «ناسالم بودن محیط زیست و مواد غذایی»، در کنار نبودن «بیمه فراگیر و مناسب»، مشکلات زیادی را برای پزشکان ایرانی ایجاد کرده است.

 تاخیر در پرداخت کارانه پزشکان، اختلاف پرداخت در بخش‌های دولتی و خصوصی و عدم تناسب میان پرداخت‌ها و عملکرد پزشکان، گرایش به سوداندوزی را در میان برخی از پزشکان بالا برده است. موضوع دریافت زیرمیزی به عنوان شیوه‌ای رایج در میان برخی از پزشکان، خیلی هم پنهانی و در خفا نیست و حتی نمایندگان مجلس هم در روزهای اخیر به آن واکنش نشان داده‌اند.

ترس از افشای نام فرد شاکی، اجازه نمی‌دهد که بیماران به شماره تلفنی که برای پیگیری و اطلا‌ع‌رسانی به مسئولان اختصاص داده شده است زنگ بزنند؛ به ویژه اینکه بیماران به احتمال قوی می‌خواهند روند درمان خود را با آن پزشک تکمیل کنند. در نتیجه اغلب از پیگیری صرف نظر می‌کنند.

در کنار اینها تعداد زیاد مراجعان و محدود بودن امکانات باعث می‌شود فشار کاری روی کادر پزشکی ایران زیاد باشد، اما مراجعان و بیماران معتقدند آن گروهی از پزشکان که در رفتار با بیماران اخلاق حرفه‌ای را زیر پا می‌گذارند، نه از میان پزشکان عمومی و کادر خدماتی، که اغلب از متخصصانی هستند که درآمد بالا دارند و میل به ثروت اندوزی بیشتر آنها را از وظیفه اصلی خود دور کرده است.

این در حالی است که به گفته عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس «توان بیمه‌ها برای پرداخت هزینه‌های درمان در حدود ۲۰ درصد است و دولت نیز در حدود ۲۳ درصد این هزینه‌ها را تقبل می‌کند و مابقی آنکه در حدود ۶۵ درصد است، از جیب مردم پرداخت می‌شود.»

جان کم ارزش آدم‌ها

 نوشین، شهروند تهرانی تلخ‌ترین خاطره‌‌اش را از پزشکان این‌طور تعریف می‌کند: «من برای کورتاژ رفته بودم بیمارستان کسری. چند سال پیش. توی بخش زنان نشسته بودم که یک خانم شهرستانی را آوردند. از بیمارستان لاله منتقل شده بود آنجا. همراهش چندین و چند نفر از بستگانش بودند، غیر از شوهرش. برادر آن خانم نشست کنارم. برایم تعریف کرد که خواهرش بعد از ۱۷ سال بچه‌دار شده، با روش تلقیح مصنوعی. دوقلو باردار است و حالا در هفته ۳۴، مادر و بچه‌ها دچار مشکل شده‌اند. در بیمارستان لاله مشکلی برایشان پیش‌ آمده بود و با آمبولانس آنها را فرستاده بودند بیمارستان کسری. آقای پزشک مشهوری باید سزارین می‌کرد که گفته بود تا کل پول زیرمیزی را نریزید نمی‌آیم بالای سر مریض. شوهرش رفته بود پول را تهیه کند، اما کسی بالای سر آن زن بیچاره نمی‌آمد. قبل از اینکه خودم بروم برای عمل، آن آقای دکتر مشهور را دیدم. با همکارانش می‌گفت و می‌خندید و لابد اصلاً فکر نمی‌کرد اگر آن بچه‌ها بعد از ۱۷ سال انتظار بمیرند چه بلایی سر آن خانواده می‌آید. به اینطور بچه‌ها می‌گویند بچه‌های طلایی. نجات‌شان خیلی مهم است. اما آن آقای دکتر فقط می‌خندید.»

فاصله درآمد‌ها در حوزه سلامت تا هزار برابر است؛ یعنی پزشکی که برای گذراندن طرح در یک روستا کار می‌کند با پزشکی که در شهرهای بزرگ ده‌ها بیمار را معاینه می‌کند فاصله یک هزارم درآمد را دارد.

دکترهایی که دست و پنجه طلایی دارند در ایران کم نیستند. آنها می‌توانند سخت‌ترین عمل‌های جراحی قلب، ستون فقرات، مغز و انواع پیوندهای اعضای حیاتی بدن را انجام دهند. به دلیل تجربه زیاد، بعضی‌ها به تشخیص پزشکان ایرانی ایمان دارند. اما این شهرت زیاد، گاهی با اخلاق حرفه‌ای همراه نمی‌شود. برخی از آنهایی که در مطب‌های آنچنانی‌شان، حتی نگاهی به چهره بیمار نمی‌اندازند، با تکیه بر همین تخصص و تجربه‌، حتی از گرفتن شرح حال بیمار و بررسی داروهای او اهمال می‌کنند. نتیجه‌ این اهمال ممکن است مثل تجربه سپیده باشد: «داروهای مادرم را کنترل کردم که از دو پزشک مختلف قلب و کلیه گرفته بود. متوجه شدم مادرم همزمان سه داروی مشابه برای یک بیماری دریافت می‌کند و دوزی که می‌گیرد، سه برابر حد نیازش است. فوراً اضافه‌ها را دور ریختم.» یا مثل علی که پدرش دو سال پیش متخصصان مختلف رفت تا مشکل تورم و درد زانویش را حل کند، اما با اینکه انواع و اقسام قرص‌ها را خورد و بارها عکس و اسکن گرفت، در نهایت آخرین نفر تشخیص داد که دردش چیست؛ تشخیصی که با همه تشخیص‌های قبلی فرق داشت و داروی دیگری می‌خواست که هیچ ربطی به داروهای قبلی نداشت.

همه تجربه‌ها اما به اصطلاح ختم به خیر نمی‌شوند. محسن خان، ۶۴ ساله، وقتی یک ماه از دل درد شکایت کرد و از داروخانه محل سراغ دارو گرفت، به او شربت آلومینیوم ام جی پیشنهاد کردند. سه‌ماه بعد، بهترین دکتر شهر او را با تجویز انواع قرص‌ها و داروهای معده و روده آزمایش کرد و نفهمید مشکلش چیست. شش ماه بعد، وقتی با کاهش شدید وزن و سرفه‌های طولانی به تهران رسید، دیگر سرطان در تمام بدنش پخش شده بود. سرطان معده محسن‌خان، تبدیل شد به سرطان ریه و در کمتر از سه ماه او را از پا انداخت. محسن خان اما دردش فقط سرطان نبود. دکترهای متخصصی که با واسطه دوست و آشنا و فامیل معرفی شده بودند، هیچکدام به تن بی جانش رحم نکردند. تنها یکی‌شان به خانواده او توصیه کرد دست از شیمی درمانی بیهوده بردارند و او را با درد بیشتر زجر ندهند، اما بقیه که همه از چهره‌های سرشناس درمان سرطان بودند، از پوست او که بر استخوان کشیده شده بود نگذشتند و دستور گران‌ترین شیمی‌درمانی‌ها و اسکن‌ها را دادند؛ کاری که هربار میلیون‌ها تومان هزینه روی دست خانواده محسن خان می‌گذاشت و آنها با اینکه می‌دانستند ته این بستری‌شدن‌های متعدد در بیمارستان و تزریق‌های دردناک چیزی جز مرگ نیست، به دلیل تابو بودن مخالفت با پزشک در فرهنگ ایرانی و هم شک و تردید در ضرورت چنین درمانی، قدرت مخالفت با پروفسور فلانی و دکتر بهمانی را نداشتند.