در چند دهه اخیر به طور فزاینده‌ای از سهم بیمه‌های درمانی کاسته شده و بخش عمده‌ای از هزینه درمان بر دوش بیماران افتاده است. بیمه‌های درمانی در عمل فاقد ارزش شده‌اند و در زمان بیماری پوششی بسیار اندک برای بیمه‌شدگان و بازنشستگان ارایه می‌دهند. امروز آمارهای روشن و دقیقی از شاخص‌هایی نظیر هزینه‌های پرداخت از جیب و هزینه‌های کمرشکن سلامت وجود ندارد اما بر اساس گزارش‌های میدانی و نیز بررسی مطالعات و گزارش‌های رسمی که اخیرا منتشر شده می‌توان تصویری از وضعیت فقر سلامت در ایران به دست آورد و ابعاد بحران را روشن‌تر دید.
چه نام اشتباهی
بازنشستگان تامین اجتماعی در تجمعات اعتراضی‌شان شعار می‌دهند «تامین اجتماعی چه نام اشتباهی» و شاید توصیفی دقیق‌تر از این برای سازمانی که توسط دولت‌های مختلف به مرز ورشکستگی رسیده وجود نداشته باشد.قانون برنامه ششم توسعه بر سهم ۲۵ درصدی مردم در پرداخت هزینه‌های درمان تاکیده کرده اما فاصله میان تکلیف قانونی و واقعیت موجود از یک‌سو نشان‌دهنده شانه خالی کردن دولت از وظایف عمومی‌اش است و از سوی دیگر نشان‌دهنده فشار بی‌حدی است که بر مردم و به خصوص بازنشستگانی وارد می‌شود که بنا به سن و سال‌شان درگیر بیماری و درمان‌اند.
سهم دولت و بیمه‌ها در حوزه سلامت نه فقط متناسب با افزایش تورم رشدی نداشته بلکه عقب‌گرد هم داشته و این فاصله با دست کردن در جیب مردم پرداخت شده است. پرداخت از جیب بیماران، نسبت هزینه‌های پرداختی بیماران از کل هزینه‌های بهداشتی جاری است و درواقع پرداخت از جیب مستقیما از جیب خانوارها برای هزینه‌های درمانی صورت می‌گیرد.
یکی از آخرین آمارهای رسمی که بر اساس حساب ملی سلامت در سال ۱۳۹۷ منتشر شده، می‌گوید پرداختی از جیب مردم در هزینه‌های درمان حدود ۴۲ تا ۴۵ درصد است و سهم بیمه‌ها و دولت نیز حدود ۵۵ درصد ذکر شده است.
اما چقدر می‌توان به آمار رسمی اتکا کرد و ضمنا امروز وضعیت چگونه است؟ اوایل امسال معاون بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران به خبرگزاری صداوسیما گفته بود:
«بر اساس آمارهای غیر رسمی که مورد تأیید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت نیز هست، هم‌اکنون حدود ۶۰ درصد از هزینه‌های سلامت را مردم از جیب خود می‌پردازند که رقم بسیار بالایی است. به طور قطع با افزایش تعرفه‌های بخش خصوصی در سال ۱۴۰۱ این سهم بالاتر خواهد رفت و این امر زیبنده کشور نخواهد بود.»
همان‌طور که معاون بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت اشاره کرده، نرخ ۶۰ درصد پرداخت از جیب تا پیش از افزایش تعرفه‌های بخش خصوصی در سال ۱۴۰۱ بوده و با افزایش افسارگسیخته تورم در ماه‌های اخیر این عدد نیز چندان قابل اتکا نیست. از سویی دیگر، یکی از اعضای هیئت‌مدیره کانون‌های شوراهای اسلامی کار سال گذشته درباره هزینه‌های درمان و پوشش بیمه تامین اجتماعی به ایلنا گفته بود:
«تا اوایل دهه ۸۰ قانونِ قراردادِ درمان ما با تامین اجتماعی ۷۰ به ۳۰ بود؛ یعنی وقتی یک کارگر خارج از مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی خدمات درمانی دریافت می‌کرد، هفتاد درصد آن را بیمه می‌داد و کارگر فقط سی درصد آن را پرداخت می‌کرد. اما متاسفانه به تدریج این وضعیت تغییر کرد؛ یعنی الان به جایی رسیده‌ایم که تامین اجتماعی فقط سی درصد از هزینه‌های درمان را پرداخت می‌کند و ۷۰ درصد باقی را کارگر باید از جیب خود بپردازد.»
یکی از نمایندگان مجلس نیز اخیرا گفته که «امروز بازنشستگان، در تامین هزینه‌های درمان خود و همسرانشان درمانده‌اند درحالی که در بیشتر کشورهای جهان تجاربی ارزنده در حوزه رفاه و درمان بازنشستگانش‌ان وجود دارد که ما از آنان باید بهره ببریم و آنان را شرمنده خانواده‌های خود و فرزندان و نوه هایشان نکنیم.»
بر این اساس می‌توان گفت که واقعیت پررنگ‌تر از آن است که بتوان پنهانش کرد اما یک وجه مسئله این است که اراده‌ای برای تغییر این وضعیت وجود ندارد و وجه دیگر مسئله نیز این است که ساختارهای موجود امکان هر گونه تغییری را از پیش سلب کرده‌اند.
هزینه‌های کمرشکن بهداشت و درمان
هزینه‌های کمرشکن سلامت یا هزینه‌های کاتاستروفیک شاخص مهم دیگری است که اگرچه اولین‌بار در قانون برنامه چهارم توسعه مورد توجه قرار گرفت اما در مورد این شاخص نیز با فقدان گزارش‌های رسمی هرساله روبرو هستیم و از سوی دیگر داده‌های موجود نشان می‌دهد که فاصله زیادی با هدف‌گذاری‌های صورت گرفته وجود دارد.
در گزارش «فقر بهداشت و سلامت در ایران»، از مجموعه گزارش‌های فقر چند بعدی که توسط معاونت رفاه اجتماعی وزارت تعاون در تابستان ۱۴۰۰ منتشر شده، به هزینه‌های کمرشکن ناشی از عمل جراحی توجه شده است. در بخشی از این گزارش درباره پرداخت از جیب و هزینه‌های کمرشکن سلامت آمده:
«مشکل اصلی حوزه سلامت و بهداشت ایران در دسته سوم شاخص‌ها، یعنی شاخص‌های کیفیت نظام سلامت خود را نشان می‌دهد که در آن پرداخت از جیب شهروندان بابت هزینه‌های سلامت با حدود ۳۵٬۸ درصد در رده ۱۱۶ از ۱۸۷ کشور جهان قرار دارد. همچنین بر اساس محاسبات، در حدود ۳۰ درصد از جمعیت ایران در صورتی که با عمل جراحی مواجه شوند، باید بیش از ده درصد درآمد خود را برای آن بپردازند.»
این گزارش می‌گوید رتبه ایران در این شاخص که از آن تحت عنوان هزینه‌های کمرشکن ناشی از عمل جراحی نام برده می‌شود، ۹۳ در بین ۱۳۲ است.
نکته قابل توجه دیگر این گزارش این است که می‌گوید در سال ۱۳۹۸ در حدود دو میلیون و پانصد هزار نفر از جمعیت کشور، تنها به دلیل هزینه‌های بهداشت و درمان، زیر خط فقر قرار گرفته‌اند.
این بخش از داده‌های این گزارش مطابق با گزارش بانک جهانی است که می‌گوید پرداخت از جیب خانوارهای ایرانی برای هزینه‌های درمانی در سال ۱۳۹۷، ۳۵ درصد بوده که این میزان فاصله زیادی از متوسط جهانی این شاخص که ۱۸ درصد است دارد. پیداست که این گزارش‌ها تمام واقعیت را نشان نمی‌دهند و حتی صحبت‌های برخی مقامات رسمی نشان می‌دهد که ابعاد بحران از آنچه در این گزارش‌ها ذکر شده بیشتر است با این‌حال حتی اتکا به همین گزارش‌ها هم نشان می‌دهد که ایران از نظر شاخص‌های پرداخت از جیب و هزینه‌های کمرشکن سلامت یکی از بدترین کشورها است.
بحران دارو
دسترسی به دارو دیگر مسئله مهم بیماران در ایران است که روند درمان را دشوار و پرهزینه می‌کند. نحوه پوشش دارو توسط بیمه‌ها موضوعی است که می‌تواند جداگانه مورد بررسی قرار بگیرد اما حتی اگر دارو شامل پوشش بیمه شود پرداخت هزینه‌اش روند اداری پرزحمتی دارد که در بسیاری از موارد توسط بیمار یا خانواده او رها می‌شود.
مدیرکل برنامه‌ریزی و اقتصاد و سلامت سازمان نظام پزشکی اخیرا گفته که سازمان تامین اجتماعی مطالبات داروخانه‌ها را از مرداد ۱۴۰۰ تا تیر ۱۴۰۱ پرداخت نکرده در حالی که ۹۰ درصد نقدینگی داروخانه باید از طریق بیمه‌ها پرداخت شود و این درواقع بحرانی برای داروخانه‌ها هم هست. او گفته است که «قیمت دارو بطور میانگین ۱۲۰ درصد گران شده است. اگر سامانه بیمه قطع باشد، بیماران باید هزینه این افزایش قیمت دارو را بپردازند و توان آن را نخواهند داشت.»
یکی از کسانی که اخیرا درگیر بیماری و روند درمان بوده به ما می‌گوید:
«بیمه من تامین اجتماعی است و البته بیمه تکمیلی هم دارم. واقعیت امروز اینطور است که با بیمه‌های پایه شامل پوششی حداقلی می‌شوید و تقریبا همه بیمارستان‌های خصوصی قراردادی با بیمه‌های تامین اجتماعی و خدمات درمانی ندارند. در این وضعیت مجبور هستید که هزینه اضافه‌ای برای بیمه‌های تکمیلی بدهید که در این شرایط باز هم باید بخشی قابل توجه از هزینه درمان را خودتان بدهید. یکی از مسایل هم مربوط به خرید دارو است. شاید عجیب باشد اما بعضی وقت‌ها حتی برای تهیه داروهای معمولی هم باید به داروخانه‌های شبانه‌روزی یا هلال‌احمر بروید و در اغلب موارد هم بیمه‌ها پولی برای خرید دارو نمی‌دهند و مجبورید آنها را آزاد بخرید. هزینه خرید دارو برای برخی بیماری‌ها گاهی تا بالای ده میلیون تومان در ماه هم می‌رسد. من مدتی که درگیر بیماری بودم بارها برای خرید دارو به داروخانه‌های سیزده‌آبان تهران و هلال‌احمر میرفتم و هربار مدت زیادی در نوبت می‌ماندم و در آن زمان کسانی را می‌دیدم که چندین ماه بود که درگیر بیماری بودند و هزینه‌های عمل و داروهای بعد از جراحی‌شان در مجموع نزدیک به صد میلیون تومان می‌شد. تازه این‌ها کسانی بودند که پولی برای پرداخت هزینه‌های بیمارستان و خرید دارو داشتند و احتمالا خیلی‌ها که چنین پول‌هایی ندارند حتی امکان شروع درمان را هم ندارند.»
مطالعات مختلف نشان می‌دهند که بخش‌های محروم و فرودست جامعه که سهم هزینه‌های غیرخوراکی‌شان ناچیز است اساسا امکانی برای انجام هزینه در حوزه بهداشت و درمان پیدا نمی‌کنند و درواقع شاخصی مثل هزینه‌های کمرشکن در مورد آنها مصداق ندارد چرا که آنها از پیش پولی برای هزینه‌های سنگین درمانی ندارند و به عبارت ساده‌تر امکان ورود به عرصه درمان را پیدا نمی‌کنند. بهداشت و درمان در ایران یکی از نمودهای آشکار جامعه‌ای به شدت طبقاتی است که بخش زیادی از جامعه همواره در آن بازنده‌اند و مرگی دردآور نصیب آنها از خصوصی‌سازی سلامت در ایران است.