کارگر روزمزد است و در بهترین حالت ماهیانه ۱۰ الی ۱۲ میلیون تومان درآمد دارد. یک فرزند دختر دارد و تنها کسی که از خانواده پدری برایش مانده، مادر شصت و پنج ساله‌ای است که اکنون عارضه تنگی کانال نخاعی دارد. او به «زمانه» می‌گوید:

تا حالا به سه دکتر برای جراحی مادرم مراجعه کرده‌ام. جدا از هزینه‌های بستری و ویزیت و عمل در بیمارستان، می‌گویند باید ۳۰ الی ۴۰ میلیون هم برای پزشک جراح واریز کنم. هرکدام یه قیمتی می‌گویند. اصلاً انصاف ندارند، منِ کارگر از کجا بیارم؟! منشی یکی از آنها دلار می‌خواست و یکی دیگر هم گفت دلار یا سکه فرقی ندارد. یکی هم شماره حساب یک نفر دیگر را بهم داد. آشنایان می‌گویند فقط این سه نفر بلدند مادرم را عمل کنند. من چیز از پزشکی و درمان سرم نمی‌شود. حالا نمی‌دانم چه کار کنم. می‌گفتند تا دلار و سکه را ندهی جراحی نمی‌کنیم.

ویزیت پزشکان و لحظه‌ای برای جبران

درد دل‌های این کارگر ساختمان حکایت دراز دامنی از برخی پزشکان زیرمیزی بگیر یا همان رشوه‌گیری است که حالا تعدادشان آنقدر زیاد شده که شهریورماه امسال پای معاون دادستان کل کشور را به قضیه باز کرد. تنها برخی از پزشکان دست به عمل غیراخلاقی زیرمیزی گرفتن یا دریافت مبالغ اضافی از بیماران می‌کنند. در این خصوص هم به دلیل مخفی بودن تخلف صورت گرفته، آماری در دست نیست. هنوز پزشکانی در ایران وجود دارند که نه تنها سوگند اخلاقی خود را به بهترین نحو به‌جای می‌آورند، بلکه براساس آنچه در روزهای اعتراضات سال گذشته از آنها دیدیم حاضراند جان و مالشان را برای نجات بیماران فدا کنند. اما ماجرای بیمار و پزشک تنها به پزشکان دلسوز و فداکار ختم نمی‌شود. رسانه‌های داخلی گزارش‌های متعددی از رشوه‌گیری برخی پزشکان منتشر می‌کنند و حتی خردادماه سال گذشته به دلیل افزایش این تخلف، بازبینی در قوانین مربوط به تعزیرات حکومتی صورت گرفت. اگرچه بیشتر مقامات مسئول جمهوری اسلامی پدیده زیرمیزی پزشکان را خلاف قوانین و مصوبات نظام پزشکی می‌دانند و جرائمی را برای افراد خاطی در نظر گرفته‌اند اما خلاءهای قانونی در آن تاکنون موجب برطرف شدن و یا کاهش آن نشده، بلکه به گواه مراجعان برای برخی از پزشکان تبدیل به فرآیند دائمی ارائه خدمات پزشکی شده است.

تنها برخی از پزشکان دست به عمل غیراخلاقی زیرمیزی گرفتن یا دریافت مبالغ اضافی از بیماران می‌کنند. در این خصوص هم به دلیل مخفی بودن تخلف صورت گرفته، آماری در دست نیست. هنوز پزشکانی در ایران وجود دارند که نه تنها سوگند اخلاقی خود را به بهترین نحو به‌جای می‌آورند، بلکه براساس آنچه در روزهای اعتراضات سال گذشته از آنها دیدیم حاضراند جان و مالشان را برای نجات بیماران فدا کنند.

بیمارانی که ناچارند زیرمیزی بدهند

مسئولان نظام پزشکی و تعدادی از نمایندگان مجلس اعتقاد دارند به دلیل آنکه برخی پزشکان تعرفه‌های دولتی را متناسب با افزایش هزینه‌ها و تورم نمی‌دانند اقدام به دریافت زیرمیزی از بیماران می‌کنند. سلیمان حیدری، مدیرکل مرکز نظارت و اعتبار بخشی امور درمان، سال گذشته با تایید دریافت زیرمیزی «سکه، دلار و ارز دیجیتالی» توسط پزشکان به خبرگزاری ایسنا گفته است:

از آنجایی‌که تعرفه‌های بعضی خدمات پزشکی پایین است یا مطابق با میزان تورم در طی سال‌های گذشته به‌روز نشده، متأسفانه برخی پزشکان دستمزد اضافه دریافت می‌کنند که این کار تخلف است. این کار اکثراً در مطب‌ها و بعضاً هم ممکن است در مراکز درمانی انجام شود که به عنوان زیرمیزی شناخته می‌شود.

نظام سلامت در ایران: پزشک به مثابه تصویر، درمان به مثابه ایدئولوژی

محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی هم تخلف زیرمیزی‌ گرفتن پزشکان را به تعرفه‌‌ها ربط داده و در اظهار نظری عنوان کرده: «قاطبه جامعه پزشکی اگر تعرفه‌ها مناسب باشد، راضی هستند و دنبال روش‌های نامتعارف برای کسب درآمد نمی‌روند. از همین‌رو با تعرفه‌های دستوری نمی‌توان به اصلاح ساختار پرداخت.» البته رشد ۱۲۰ الی ۳۰۰ درصدی تفرفه‌های پزشکی در دولت اول حسن‌ روحانی و همچنین تشدید مجازات برای مراکز درمانی، مطب‌های خصوصی و پزشکان خاطی باعث نشد پدیده زیرمیزی از نظام سلامت ایران حذف شود.

بیماران بسیاری تجربه پرداخت خارج از تعرفه‌های مصوب را به برخی جراحان و پزشکان متخصص دارند. «حامد» درمورد چگونگی پرداخت مبلغ به عنوان زیرمیزی به یکی از پزشکان، به گزارشگر «زمانه» می‌گوید:

بدون شک پزشکان متعهد و با انصافی زیادی وجود دارند، ولی متاسفانه این روزها گرفتن رشوه برای تعدادی از پزشکان جزو پروسه کاری شده و مثل آب خوردن انجام می‌شود. من برای عمل لوزه پسرم مجبور شدم یک سکه تمام بدهم! پزشک متخصص می‌گفت پولی که بیمارستان به ما می‌دهد کافی نیست. با وجود اینکه می‌دانستم این رشوه‌گیری و غیرقانونی است، نمی‌شد قبول نکنم، چون جان و زندگی پسرم برایم اهمیت خیلی بیشتری داشت. البته اینکه به قول جراحان حقوق بیمارستان کفایت نمی‌کند بهانه و دلیل خوبی برای دست کردن تو جیب مردم نیست. بیشتر مردم ندارند و وضع مادیشون از پزشک‌ها خیلی خیلی بدتر است. اتفاقاً پزشک‌ها همیشه جزو قشر مرفه این مملکت بودند و هستند. راستش خواستم از آن متخصص شکایت کنم، ولی ‌می‌دانستم به جایی نمی‌رسم و فقط دردسر اضافی است.

یکی دیگر از مراجعان در گفت‌وگو با «زمانه» عنوان می‌کند برخی از پزشکان به بهانه نوبت‌دهی مبالغ قابل توجهی از بیمار دریافت می‌کنند. او تصریح می‌کند:

برای بیماری خانمم، یکی از مختصصان داخلی برای شش ماه آینده بهمان نوبت داد. ولی وضعیت همسرم طوری نبود که بتوانیم حتی یک ماه هم صبر کنیم. چندین بار به منشی مطب مراجعه کردم ولی قبول نکردن که عملش را جلو بیندازند. بار آخر که رفتم، با اصرار زیاد منشی رفت با پزشک صحبت کرد، وقتی از اتاق بیرون آمد گفت: با ۱۵۰۰ دلار می‌توانیم نوبتش را جلو بیندازیم. مجبورش شدم ۱۵۰۰ دلار را در یک پاکت به منشی تحویل دهم. حالا خدا می‌داند واقعاً نوبت ما برای شش ماه آینده بود یا این رو برای دریافت پول اضافی بهانه کردند.

پولی شدنِ درمان و رنج بیماریِ درآمیخته با فقر

درخصوص جریمه تخلف زیرمیزی‌ گرفتن پزشکان، پیشتر بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت در نخستین نشست خبری‌اش با تاکید اعلام کرده بود: قطعاً بحث زیرمیزی خط قرمز ما خواهد بود. اگر در مرکز درمانی خصوصی زیرمیزی گرفته شود یا کار خلاف قانون انجام شود، قطعاً ادامه همکاری با آنها را نخواهیم داشت.» در همین رابطه، علیرضا رحیمی‌نیا، مدیرکل بازرسی و پاسخگویی به شکایات وزارت بهداشت، اردیبهشت سال گذشته با بیان اینکه جریمه پزشکان زیرمیزی‌بگیر افزایش یافته به خبرگزاری تسنیم گفته: « قبلاً اگر فردی زیرمیزی دریافت می‌کرد در اولین برخورد، دو برابر میزان زیرمیزی دریافت شده به عنوان جریمه درنظر گرفته می‌شد اما اخیراً این جریمه به ۵ برابر رسیده است و پزشکانی که زیرمیزی بگیرند باید ۵ برابر مبلغ دریافت‌شده، جریمه بپردازند.» جریمه قانونی تخلف زیرمیزی در خردادماه ۱۴۰۱ بار دیگر افزایش پیدا کرد.

به گفته مدیرکل مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان:

در صورت اثبات زیرمیزی علاوه بر برگرداندن مبلغ اصلی به بیمار، فرد خاطی ۱۰برابر میزان آن جریمه می‌شود. با تکرار این موضوع، جریمه ۵۰ برابر می‌شود و در نهایت به محرومیت موقت و دائمی از طبابت منتهی خواهد شد. اگر این تخلفات در یک مرکز درمانی انجام شود، مسئولان مرکز به‌ویژه مسئول فنی پاسخگوی این موضوع است و تذکر داده می‌شود. همچنین اگر این تخلفات در مراکز درمانی هم تکرار شود، درجه اعتباربخشی‌شان کاهش داده می‌شود. اما تکرار این تخلف حکایت از آن دارد که یا هیچ‌کدام از این مجازات‌ها بازدارنده نیست یا قانون به‌درستی اجرا نمی‌شود.

به نظر می‌رسد جریمه‌ها از یک قاعده و قانون مشخصی پیروی نمی‌کنند و تصمیمات برعهده مدیران مراکز درمانی گذاشته شده‌اند. دراین زمینه، محمد رجالی، مدیر درمان تامین اجتماعی استان اصفهان تیرماه امسال ضمن اشاره به کمبود پزشکان متخصص در ایران گفته است: «اگر پزشکی خارج از هزینه مصوب پول دریافت کند به تعزیرات معرفی و ۲ تا سه برابر پولی که دریافته کرده جریمه می‌شود؛ در استان هم طی امسال به تعدادی پزشک در این خصوص تذکر دادیم و قرار داد ۲ پزشک را در اصفهان بدلیل گرفتن زیرمیزی لغو کردیم.»

خانواده یکی از بیماران به «زمانه» می‌گوید بحث زیرمیزی گرفتن پزشکان تنها به دریافت سکه و دلار ختم نمی‌شود، برخی از آنها جراحی‌های غیرضروری را برای دریافت بیشتر هزینه‌ها بهانه قرار می‌دهند. او می‌گوید:

مادر من هشتاد سال سن دارد و مشکل فتق دیواره شکم دارد. به هر متخصصی مراجعه کردیم می‌گفتند باید حتماً حراجی زیبایی لیپوساکشن هم انجام دهد. یک پیرزن هشتاد ساله چرا باید عمل خطرناکی مثل لیپوساکشن انجام دهد!؟ ریسک این عمل حتی برای جوان‌ها هم ۵۰-۵۰ مرگ و زندگی ست. پیشنهادها فقط برای گرفتن پول اضافی بود. هیچ‌کدام از این متخصصان حاضر نبودند بدون لیپوساکشن مادرم را حتی معاینه کنند. آخر سر با هزار تلاش و تقلا و یک سال دویدن توانستیم یک جراح پیداکنیم که بدون لیپوساکشن مادرم را عمل کند. البته با درخواست خودشان ۱۰ میلیون تومان شیرینی گرفتند.

دشواری اثبات تخلف

با وجود اینکه وزارت بهداشت مراجعی را برای گزارش‌دهی تخلفات پزشکی، چون سامانه تلفنی ۱۹۰، ثبت کرده است اما به دلیل «درخواست مستندات کاغذی» از سوی سازمان تعزیرات حکومتی، اثبات تخلف زیرمیزی پزشکان برای بیماران دشوار است. درهمین رابطه، حسین حاجی میرزایی، رئیس اداره نظارت بر موسسات درمانی وزارت بهداشت، شهریورماه سال جاری اظهار داشته: « درخواست مستندات کاغذی، اثبات وقوع جرم را سخت می‌کند زیرا عمدتاً درمانگران و مراکز درمانی متخلف، از روش‌هایی برای دور زدن نهادهای نظارتی استفاده می‌کنند برای مثال از بیمار درخواست وجه نقد، ارز، سکه بهار آزادی و واریز به حساب غیر دارند.» او همچنین در خصوص اثبات تخلف پزشکی تصریح کرده:

نهادهای قضایی برای اثبات دریافت تعرفه خارج از مصوب یا زیرمیزی توسط یک پزشک، از وزارت بهداشت درخواست مستندات کاغذی می‌کنند یعنی گیرندگان خدمت وقتی مراجعه و شکایاتی مطرح می‌کنند اگر مستند کاغذی زیرمیزی مانند رسید واریز برای پزشک یا مرکز درمانی را داشته باشند، در این صورت تخلف پزشک برای نهادهای نظارتی محرز می‌شود.

یکی از بیماران در خصوص اثبات واریز زیرمیزی به حساب پزشک متخصص به «زمانه» می‌گوید:

پزشکی که زیرمیزی می‌گیرد شماره حساب خودش را نمی‌دهد، اصلاً شماره حساب نمی‌دهند، سکه یا دلار را نقدی دریافت می‌کنند، حتی پول رایج مملکت را هم قبول نمی‌کنند! من با دلار ۵۱ هزارتومانی، ۱۲۰۰ دلار زیرمیزی دادم تا برادرم را تنها متخصص کاربلد شهر جراحی کند. خب من هیچ سندی جز وجدان خودم و خانواده‌ام که شاهد بودند را ندارم. چطوری مدرک و سند بیارم که ۱۲۰۰ دلار پول دادم؟! آقای متخصص حتی قبول نمی‌کرد که پولش را به تومان بگیرد، من که هرگز در عمرم دلار نخریدم بخاطر ایشان این کار رو انجام دادم. البته مشکل خرید دلار نیست، همین که یک کار معمولی، مثل خدمات پزشکی در این مملکت باید با این همه پیچ‌وتاب انجام شود، مسئله دارد. تازه به فرض اثبات تخلف فلان پزشک آیا مجوز طبابتش باطل می‌شود؟! به نظر من خیر. با یک تذکر و جریمه سروته همه چیز را هم می‌آورند.

بحران در نظام سلامت ایران

 به گزارش رسانه‌های داخلی در پی دریافت گزارشات متعدد در خصوص وصول هزینه خدمات به روش‌های غیرقانونی توسط برخی مشاغل، غلام‌عباس ترکی، معاون حقوق عامه دادستان کل کشور به موضوع ورود و در نامه‌ای خطاب به رئیس سازمان امور مالیاتی، برخورد جدی، بازدارنده و مؤثر با تخلفات مذکور را مورد تأکید قرار داده است. در نامه شهریورماه معاون دادستان خطاب به رئیس سازمان امور مالیاتی کشور به‌صورت ویژه به « پزشکان، مراکز تصویربرداری و آزمایشگاه‌های تشخیص طبی» اشاره شده است.

یک پزشک در گفت‌وگو با «زمانه» دلیل دریافت زیرمیزی توسط برخی پزشکان را آنگونه که مقامات مسئول عنوان می‌کنند پایین بودن تعرفه‌های پزشکی نیست، بلکه فرار از مالیات و بخصوص انحصاری بودن حوزه تخصص به دلیل کمبود پزشکان متخصص است. وی در این باره توضیح می‌دهد:

من خودم پزشک هستم و درآمدم از دریافتی بیمارستان و مطب بسیار خوب است، پایین بودن تعرفه‌های پزشکی برای دریافت مبالغ اضافی فقط بهانه است. مخصوصاً درآمد پزشکان متخصص و جراحان بسیار خوب هم است. به نظر من از دلایل عمده این پدیده غیراخلاقی، فرار از پرداخت مالیات و کمبود پزشک متخصص و غیررقابتی بودن این حوزه است. بخصوص در سال‌های گذشته تعداد زیادی از متخصصین مهاجرت کرده‌اند، نه تنها مختصصان بلکه پزشکان عمومی، رزیدنت‌ها و پرستاران هم مهاجرت کرده‌اند. ما با کمبود شدید کادر درمان مواجه هستیم. کمبود متخصص باعث می‌شود نه رقابت علمی وجود داشته باشد نه وجدان کاری. وقتی در یک شهر سیصد چهارصد هزار نفری تنها یک متخصص مثلاً گوش، حلق و بینی وجود دارد مطمئناً باید منتظر دادن ریزمیزی هم باشید.

به گواه آمارها، در سال‌های اخیر ایران با کمبود نیروی درمان، بخصوص پزشکان متخصص روبه‌رو بوده است. آمارهای وزارت بهداشت می‌گویند به ازای هر ۱۰ هزار نفر به‌طور میانگین حدود ۶ پزشک متخصص در ایران وجود دارد. کمبود پزشکان متخصص موجب نامتواز‌ن‌بودن دسترسی مردم در مناطق مختلف نیز شده است. به گزارش سازمان نظام پزشکی حدوداً ۴۵ درصد کل پزشکان متخصص کشور در شهر تهران- که فقط ۱۱ درصد از جمعیت ایران است- حضور دارند. سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس در اواخر تیرماه امسال در این خصوص اظهار داشته: «۶۰ درصد پزشکان متخصص در پنج کلان‌شهر کشور مستقر هستند.» بیش از ۵۰ درصد جمعیت کشور در مناطقی سکونت دارند که سرانه پزشک به ازای هر ۱۰ هزار نفر جمعیت، کمتر از ۳.۸ پزشک است. به نظر می‌رسد کمبود نیروی متخصص پزشکی و انحصاری شدن حوزه‌های مختلف آن در کنار نبود نظارت کافی بر مراکز درمانی و همچنین خلاءهای قانونی نظام پزشکی ایران، مسیر دریافت زیرمیزی از بیماران را برای برخی پزشکان هموارتر کرده است.