تقاضای سازمان نظام پزشکی برای افزایش ۶۰ درصدی تعرفه‌های پزشکی در سال جدید باعث برانگیختن بحثهای زیادی شده است. از یک سو پزشکان و سازمان‌های صنفی آنها بر تورم لجام‌گسیخته سالهای اخیر دست می‌گذارند و پایین بودن تعرفه‌ها را یکی از دلایل مهاجرت وسیع پزشکان می‌دانند، از سوی دیگر مردم و به خصوص طبقات متوسط و پایین در اثر این افزایش بسیار متضرر می‌شوند. طبعاً حاشیه‌نشینان و افرادی که تحت شمول بیمه‌های پایه نیستند از این وضع بیشتر صدمه می‌بینند.
به همین بهانه نگاه کوتاهی به سابقه رابطه مالی پزشک و بیمار پس از انقلاب ۱۳۵۷ می‌اندازیم و برنامه‌های کلانی که در این ۴۳ ساله بر روی رابطه مالی پزشک-بیمار در دو بخش بستری و سرپایی تاثیر گذاشته است به اجمال بررسی می‌کنیم. در پایان با نشان دادن یک آمار کلی از پزشکانی که در بخش‌های دولتی و خصوصی مشغول به کار هستند، میزان انتفاع آنها را بررسی می‌کنیم.
این نوشته از گفت‌وگو با تعدادی از پزشکان و دانشجویان بهره برده است.
انقلاب ناتمام مستضعفان
در سالهای پس از جنگ، اجرای سیاست‌های تعدیل اقتصادی، قانون اساسی دچار جرح و تعدیل‌های بسیاری شده است. انقلاب، که دو بلوک طبقاتی متباین آن را به ثمر رساندند، به یک قانون اساسی شدیدا ارتجاعی در زمینه اعمال حاکمیت و نسبتاً مترقی در زمینه اقتصادی و برخی حقوق فرارویید. پس از پایان جنگ و با سرکوب نمایندگان و بیان کنندگان بلوک طبقاتی مدرن، بخش‌های مربوط به حقوق دمکراتیک مردم نیز مورد دستبرد قرار گرفت و به عنوان نمونه اصل ۴۴ قانون اساسی[1]، با تفسیری متضاد با نص به اجرا در آمد و خصوصی سازی بانک‌ها و بیمه‌ها و صنایع مادر به سرعت شروع شد.
حقوق سلامت نیز بخشی از این حقوق دمکراتیک بود. در اصل ۲۹ تصریح شده بود که یکایک افراد ساکن کشور و نه فقط شهروندان و افراد تحت تابعیت از این حقوق برخوردارند:
«برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، از کارافتادگی، بی سرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی. دولت مکلّف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای یک یک افراد کشور تأمین کند.»
نه فقط در این اصل تصریح شده بود که خدمات بهداشتی و درمانی حقی است همگانی، بلکه در دولت موقت که دکتر کاظم سامی مسئولیت وزارت بهداری آن را به عهده داشت، برنامه‌ای به دولت و شورای انقلاب پیشنهاد شد[2] که نظام درمانی غیربستری (ویزیت سرپایی) را که به طور عمده در دست بخش خصوصی بود (و تا به امروز نیز ۸۰ درصد مراجعات سرپایی همچنان وابسته به همین بخش خصوصی است) به بخش دولتی تبدیل کرده و مسایل مالی را از رابطه پزشک-بیمار حذف کند. اما این طرح ناکام ماند و کسانی که هنوز آرمان عدالت داشتند نیز نتوانستند بعدها در این ساختار تغییری ماهوی ایجاد کنند.
خودگردانی و خصوصی سازی
تا پایان جنگ ایران و عراق هیچ تغییری در نظام ویزیت سرپایی داده نشد. یعنی به صورت عمده ویزیت سرپایی در بخش خصوصی انجام می‌گرفت. اما تغییرات در بخش بستری در حال انجام بود و در کارگاه نئولیبرال‌های حاکم پرورانده می‌شد. با شروع سیاست‌های تعدیل در سالهای اول دهه ۱۳۷۰ و به بهانه رفع ناکارآمدی بیمارستانهای دولتی و ماندگار کردن پزشکان در بخش عمومی، طرح خودگردانی بیمارستانهای دولتی و دانشگاهی اجرایی شد که کالایی شدن تقریبا تمامی عرصه‌های درمان را در نظر داشت. بخش بستری در بیمارستانهای دولتی که ۸۰ درصد موارد بستری را پوشش می‌دانند به بازار واگذار شد تا بیماران فرودست و بی صدا را تا حد ممکن از این امکان محروم کند و این بیمارستانها با پول “مشتریان” امور خود را بگذارنند. بی پولی در این دوران معادل بود با محروم کردن از درمان و حتی درمانهای اورژانس و در مواردی گذاشتن بیماران بی کس و کار در کنار اتوبان.
در تمامی سالهای پس از انقلاب و حتی پس از تصویب طرح پزشک خانواده در سال ۱۳۷۸، تغییرات در نظام پذیرش سرپایی (مراجعه به مطب) در ایران اجرایی نشد. فقط طرح پزشک خانواده که به نظام غربالگری و ارجاع معروف است در دو استان فارس و مازندران به صورت پایلوت اجرا شد. اما همین اجرای ناقص و درمان-محور هم نتوانست تأثیر چندانی بر وضعیت سلامت بگذارد. به خصوص که شیوه آموزش در دانشکده‌های پزشکی ایران کاملا درمان‌محور بوده و نظام غربالگری و ارجاع جز در شبکه‌های بهداشت و درمان و در مسیر عمل آموخته نمی‌شود. از همین روی این طرح به یک نظام غیرمتصل و درمان محور فروکاسته شده است که پزشکان طرحی برای فرار از سربازی برای پایان بردن طرح در آن سر و دست می‌شکنند.
“طرح تحول سلامت” هم طرح دیگری بود که دولت راستگرای روحانی در سال ۱۳۹۳ به روی میز گذاشت. این طرح به صورت پایه‌ای قرار بود که در امر بستری بیمار و “پرداختی از جیب” بیماران تغییرات شگفتی ایجاد کند. این طرح که توسط بوروکراسی حاکم بر وزارت بهداشت پیشنهاد شده بود با دستکاری قیمتی در نظام ارزش گذاری نسبی (که به نام کتاب کالیفرنیا هم شناخته می‌شود) باعث شد، حجم پولی که به بیمارستانها وارد می‌شد، بسیار زیاد شود.
اما بر طبق برنامه‌ریزی بوروکراسی پیش‌گفته توزیع این پول بین پزشکان “اتند” (یعنی استادان و هیات علمی دانشکده‌های پزشکی همواره حاضر در بخش آن‌هم بیشتر در بخش‌های جراحی و ارتوپدی) انجام شد، حال آنکه کار اصلی در بیمارستانهای دولتی بر عهده رزیدنت‌ها (دانشجویان تخصص) اینتر‌ن‌ها (دانشجویان سال آخر پزشکی عمومی) و پرستاران (و کل نیروهای خدماتی و مراقبتی) قرار داشت و میزان پرداختی به این گروه از زیر خط فقر آغاز می‌شد و فقط اندکی بالای آن می‌رفت.
نظام پزشکی و مراجعات سرپایی
طرح تحول سلامت برای بخش سرپایی هیچ برنامه خاصی ارائه نمی‌کرد، چرا که تصمیم‌گیران طرح بیشتر در بیمارستانهای دولتی و سمت‌های مدیریتی این بیمارستانها مشغول به کار بودند و برنامه خود را در بخش بستری اعمال کردند تا بیشترین سهم نصیب آنان شود. در مقابل، نظام پزشکی مهمترین تشکلی است که پزشکان شاغل در بخش خصوصی (چه بستری در بیمارستانهای خصوصی و چه مراجعات سرپایی) را نمایندگی می‌کند. در این تشکل شماره نظام پزشکی پزشکان و دندانپزشکان و دیگر مشاغل مرتبط با پزشکی صادر و امور صنفی و خواسته‌های پزشکان پیگیری می‌شود و از سوی دیگر محلی است برای حل و فصل شکایت‌ها از پزشکان و مشاغل مرتبط.
از میانه دهه ۱۳۶۰ و به دنبال اعتصاب شکست خورده پزشکان در سال ۱۳۶۵ از قدرت و توان این نهاد صنفی به صورت دائم کاسته شده و افراد منتخب در این نهاد عموما با نهادهای حکومتی همراه و همقدم هستند. آنان توان محدودی برای چانه زنی درباره تعرفه ویزیت سرپایی دارند. با رفتن تیم قبلی (که افراد شاخص آن محمدرضا ظفرقندی و علی تاجرنیا از اصلاح طلبان به نام بودند) و آمدن تیم جدید که از مجموعه اصولگرایان هستند، توان چانه زنی برای افزایش تعرفه‌های ویزیت سرپایی و دیگر تعرفه‌های بخش خصوصی ممکن‌تر شده است. چنانچه درخواست افزایش ۶۰ درصدی برای سال آینده داده شده و استدلال آنها مبتنی بر امکان ورشکستگی بخش خصوصی بدون این افزایش از همه رسانه‌های همسو به گوش می‌رسد.
در این میان سوال اصلی آنجاست که این تغییر تعرفه‌ها دقیقا چگونه توزیع می‌شود و به نفع و ضرر چه کسانی است؟
برندگان و بازندگان
بر اساس آخرین آماری که رئیس نظام پزشکی ارائه کرده است حدود ۸۵ هزار پزشک عمومی در ایران داریم که فقط ۳۱ هزار نفرشان پروانه طبابت دارند. از این میان ۱۴ هزار دانشجوی دوره تخصص یا رزیدنت هستند در بیمارستانهای آموزشی مشغول به کار و تحصیل هستند. بقیه پزشکان عمومی یا در بخش دولتی به شغل غیرپزشکی مشغول‌اند، یا کار در بخش پزشکی را کنار گذاشته و یا مهاجرت کرده‌اند. بر این اساس مجموعا حدود ۱۱۷ هزار نفر به عنوان پزشک و دندان‌پزشک عمومی، متخصص، فوق تخصص و یا در حال تحصیل برای تخصص اشتغال دارند.
افزایش ۶۰ درصدی تعرفه‌ها بسیاری از بیماران را از خدمات سرپایی محروم می‌کند. در این میان میلیون‌ها حاشیه نشین که از حداقل‌های پوشش بیمه‌ای برخوردار نیستند بزرگترین قربانی این افزایش تعرفه‌ها هستند.
در سال ۱۳۹۶ قائم مقام پرنفوذ وزارت بهداشت در دولت قبل (دکتر ایرج حریرچی) اعلام کرده بود که نزدیک به ۴۲ هزار نفر پزشک متخصص و فوق‌تخصص نیز فارغ التحصیل شده‌اند که حدودا ۱۴ هزار نفرشان به صورت انحصاری فقط در مراکز دولتی و ۲۴۸۰ نفرشان هم به طور انحصاری در مراکز عمومی غیردولتی مانند ارتش و تامین اجتماعی فعالیت می‌کنند. همچنین ۸۳۷ نفر به طور مشترک در بخش‌های دولتی و نهادهای عمومی غیردولتی فعالیت کرده و مجموع این سه گروه هیچ گونه فعالیت خصوصی ندارند. او تاکید کرده بود که در حدود ۴۴ درصد پزشکان متخصص در کشور فعالیت خصوصی نداشته و فقط با تعرفه‌های مصوب دولتی کار و خدمت‌رسانی می‌کنند.
پس می‌توان نتیجه گرفت که افزایش تعرفه‌های بستری در بخش خصوصی و تعرفه‌های سرپایی در بخش دولتی و خصوصی نیمی از پزشکان را منتفع می‌کند. ۱۴ هزار دانشجوی دوره تخصص از این افزایش تعرفه‌های سودی نمی‌برند و زیر خط فقر زندگی می‌کنند. آنان با میزان کار بالا و تحقیر و نابرابری بسیار روبه رو هستند. بوروکراسی حاکم بر وزارت بهداشت در این افزایش تعرفه‌ها مطلقا آنها را لحاظ نمی‌کند.
از آن سو بیماران بسیاری هستند که برای درمان مشکلات سرپایی خود باید به مطب پزشکان مراجعه کنند و این افزایش ۶۰ درصدی تعرفه‌ها بسیاری از آنان را از خدمات سرپایی محروم می‌کند. در این میان میلیون‌ها حاشیه نشین که از حداقل‌های پوشش بیمه‌ای برخوردار نیستند بزرگترین قربانی این افزایش تعرفه‌ها هستند. به خصوص که با برداشتن ارز ۴۲۰۰ تومانی قیمت دارو از سال آینده به شدت افزایش پیدا می‌کند. البته لازم به توضیح است که شرکتهای بیمه گر پایه نیز در حال حاضر بسیاری از داروها را در شمول خود ندارند و بیماران باید از بازار آزاد نیازهای دارویی خود را تأمین کنند.
چه باید کرد؟
در مجموع به نظر می‌رسد که نظام درمانی ایران به خصوص در بخش سرپایی با مشکلات زیادی روبه روست. از یک طرف بسیاری از پزشکان تازه کار و جوان به علت سرمایه‌بر بودن مطب‌های خصوصی (که سهم عمده آن را قیمت مسکن در شهرهای بزرگ تشکیل می‌دهد) توان ورود به بخش خصوصی را ندارند. در بخش دولتی نیز توزیع منابع به شدت نابرابر و به نفع بوروکراسی بالای وزارت بهداشت است. تعرفه‌های بخش سرپایی نیز اگر در حد “ویزیت کاری” بماند، حداقل‌های یک زندگی در نظام کالایی را فراهم نمی‌آورد. راه حلی که این پزشکان برای پیشرفت و رضایت دارند، راه حلی شخصی و فردی است. یعنی فشار به دولت برای تصویب تعرفه‌های بالاتر. در حقیقت یک معادله با حاصل جمع صفر: به نفع خود و به ضرر فرودستان.
از سوی دیگر بسیاری از پزشکان با درک شرایط بازار، شروع کرده‌اند به ارائه خدماتی که تقاضا برای آن وجود دارد: همچون درمانهای مختص پوست و مو و زیبایی یا ترک اعتیاد، یا آفریدن بازاری که در آن خود از همه بیشتر منتفع شوند که به زبان پزشکی به آن “تقاضای القایی” می‌گویند. تأسیس شرکتهای واردات و صادرات برای تأمین نیازمندی‌های شبکه‌های درمان و بهداشت که به نوعی پوشش برای مافیای دارو و تجهیزات پزشکی فراهم می‌آورد و یا در بدترین شکل خود انجام درمانهای غیرمجاز و بدون تخصص لازم و البته استفاده از ابزار و تجهیزات غیراستاندارد و تبانی و فریبکاری در این زمینه. این مورد آخر حتی به مرگ بیماران و فلج شدن برخی از آنان انجامیده است و به علت شدت صدمات وارده حکم اعدام برای این زوج پزشک متخلف صادر شده بود که البته با درجاتی از تخفیف به حبس بدل شد.
بسیاری از پزشکان با درک شرایط بازار، شروع کرده‌اند به ارائه خدماتی که تقاضا برای آن وجود دارد: همچون درمانهای مختص پوست و مو و زیبایی یا ترک اعتیاد، یا آفریدن بازاری که در آن خود از همه بیشتر منتفع شوند که به زبان پزشکی به آن “تقاضای القایی” می‌گویند.
اما کار دیگری نیز می‌شود کرد که با وجود ساختار فعلی وزارت بهداشت و نظام پزشکی امکان آن بسیار اندک است. تقاضای جمعی پزشکان برای نظام مند کردن ساز و کار بخش سرپایی در ایران و به راه افتادن نظام غربالگری و ارجاع با رویکرد پیشگیری و جلوگیری، شمول بیمه‌ها برای تمامی افراد نیازمند و پلکانی شدن هزینه‌ها برای اقشار و طبقات متفاوت تا خطر فقرزایی و هزینه‌های خانمان برانداز برای فرودستان و حاشیه نشینان به حداقل برسد. یا از همه بهتر تأمین نیازهای مالی نظام سرپایی و بستری از نظام مالیاتی و حذف رابطه مالی پزشک و بیمار به طور کل. این خواسته البته فقط در حد آرزوست و تحقق آن با ساختارهای فعلی و صحنه‌گردانی کسانی که خود شریک افسانه‌سرایی‌های سودمندی بازار هستند، دور از نظر است. همواره باید در نظر گیریم که نظام سلامت هم جزئی از نظام حاکم است.
پانویس‌ها
[1] تقریر این اصل به حزب توده ایران برمی‌گردد: “بخش دولتی شامل کلیه صنایع بزرگ، صنایع مادر، بازرگانی خارجی، معادن بزرگ، بانک‌داری، بیمه، تأمین نیرو، سدها و شبکه‌های بزرگ آبرسانی، رادیو و تلویزیون، پست و تلگراف و تلفن، هواپیمایی، کشتیرانی، راه و راه‌آهن و مانند اینها است که به صورت مالکیت عمومی و در اختیار دولت است. بخش تعاونی نیز شامل شرکت‌ها و موسسات تعاونی تولید و توزیع است که در شهر و روستا بر طبق ضوابط اسلامی تشکیل می‌شود بخش خصوصی شامل آن قسمت از کشاورزی، دامداری، صنعت، تجارت و خدمات می‌شود که مکمل فعالیتهای اقتصادی دولتی و تعاونی است”. این شیوه تقریر در نامه ای که حزب توده ایران برای تصحیح پیش نویس قانون اساسی نوشته، بدون قید اسلامی آمده است. اسناد و اعلامیه های حزب توده ایران ۱۳۵۸ تهران: انتشارات حزب توده ایران ص ۱۴۸.
[2] به گفته محمد علی عمویی از اعضای هیات دبیران حزب توده ایران در آن سالها (در کتاب “صبر تلخ”) این طرح هم از سوی شعبه پژوهش حزب توده ایران نوشته و به صورت غیرعلنی به دکتر کاظم سامی داده شده بود.
با سلام گرم ودرود فراوان
به گزارشگران رادیو زمانه وسپاس فراوان از اقای دکتر مسئول یونس نابدل ٫
بنده بعنوان یک شهر وند ایرانی بسیار سپاسگزارم از دکتر یونس نابدل بدرستی وبادید یک پزشک مسئول ٫راهکارهارا نشان داده است.
اما در حکومت جمهوری اسلامی ٫اینگونه راهکارها غیر ممکن است.چرا؟دلیل بر اینکه در نظام جمهوری اسلامی ارزشی بر تهیدستان نیست.
بامید روزی که ایده دکتر یونس نابدل در اینده نه چندان دور محقق پیدا کند
درود فراوان بر پزشکان مسئول مملکتمان
ناصر / 01 December 2021