در بخش اول یادداشت«آیا واقعا ویروس کرونا تبعیض قائل نمی‌شود؟»[۱] تلاش کردیم نشان دهیم که چرا برخی از مردم به دلیل جایگاه‌شان در نظام اجتماعی بیش از سایرین در معرض مواجهه با ویروس کرونا هستند یا به عبارتی چرا کمتر و یا با دشواری بیشتر می‌توانند توصیه‌های خودمراقبتی به منظور پیشگیری را رعایت کنند. در یادداشت حاضر می‌خواهیم به این نکته بپردازیم که چگونه گروه‌های مختلف اجتماعی از حیث آسیب‌پذیری در برابر ویروس نیز با یکدیگر متفاوت‌اند و این آسیب‌پذیری چه ارتباطی با جایگاه طبقاتی آنان و نابرابری دارد.
چه کسانی در برابر ویروس کرونا آسیب‌پذیرترند؟
می گویند سه گروه در برابر ویروس کرونا آسیب‌پذیرتر هستند، یعنی ابتلا به این ویروس برایشان خطرناک‌تر است:گروه اول افرادی با سیستم ایمنی ضعیف‌تر هستند؛ یعنی کسانی که دارای نقص ایمنی‌اند (نظیر افرادی که با ام اس و یا لوپس ناشی از دیابت نوع یک زندگی می‌کنند) و یا دارای خودایمنی‌های مادرزادی یا ویروسی هستند (نظیر افرادی که با اچ‌آی‌وی/ ایدز و یا آلرژی زندگی می‌کنند). گروه دوم افرادی با بیماری‌های زمینه‌ای هستند، یعنی کسانی که با انواع بیماری‌های تنفسی، قلبی- عروقی، کلیوی و کبدی، دیابت، سرطان و فشارخون زندگی می‌کنند و نهایـا گروه سوم افراد سالخورده و سالمندان‌اند که احتمال داشتن مشکلات پیش گفته در آنها بیشتر است. به نحوی که داده‌هایی که از موارد ابتلا در چین گزارش شده[۲] نشان می‌دهند که ۷۳ درصد از بیماران بالای ۴۰ سال داشته و میانه‌ی سنی افراد بستری شده در بیمارستان‌ها ۵۶ سال و آنهایی که در ICU بستری شدند ۶۶ سال[۳](۵۸ تا ۷۸ سال) بوده است.
اما آیا این افراد به طور مساوی در میان گروه‌های مختلف اجتماعی توزیع شده‌اند؟ یعنی همه فارغ از آن که فقیر یا غنی باشند، ممکن است دچار ضعف سیستم ایمنی و یا بیماری‌های زمینه‌ای باشند؟ یا فقر و ناسلامتی رابطه‌ای درآمیخته‌تر از آن دارند که ما فکر می‌کنیم؟
نابرابری و ضعف سیستم ایمنی
این روزها در پیام‌های مختلف بهداشتی تاکید می‌کنند که سیستم ایمنی قوی می‌تواند آسیب‌پذیری شما در برابر ویروس را کم کند. سیستم ایمنی بخشی از بدن است که سلول‌ها و مولکول‌های خودی را از بیگانه -مثل میکروب‌ها- شناسایی می‌کند، آنها را از بین می‌برد یا بی‌خطر می‌کند. میکروب‌ها یا ریزاندامگان شامل باکتری‌ها، ویروس‌ها، آغازیان و برخی قارچ‌ها هستند. آنها در همه‌جا، از آب و هوا گرفته تا خاک، روی پوست و مخاط بدن انسان‌ها و جانوران به میزان فراوانی وجود دارند و می‌توانند بیماری‌زا و یا مفید باشند.گاهی به دلیل تشابه آنتی‌ژن سلول‌های خودی با غیرخودی، سیستم ایمنی به سلول‌های خودی حمله می‌کند (بیماری‌های خودایمنی) و گاهی نیز به خصوص در مواردی که استرس‌ها زیاد هستند، غدد درون ریز باعث کم‌کردن پاسخ و تضعیف سیستم ایمنی می‌شوند[۴].
اما این همه ماجرا نیست. شایع‌ترین عامل موثر بر تضعیف سیستم ایمنی، سوء‌تغذیه یا تغذیه با غذاهای بی‌ارزشی مانند فست‌فودها و غذاهایی با فقر انواع ویتامین‌هاست و البته هم‌زمان مسایل ژنتیکی و یا مصرف داروهای مقابله با خود ایمنی، داروهای حاوی کورتون، استرول، دخانیات و برخی عوامل مانند گازهای سمی و آلاینده‌هایی چون دی‌اکسیدکربن، اکسید‌سولفور و ذرات فلزات سنگین نیز بر سیستم دفاعی بدن اثر سوء دارند. بنابراین اگر شما تغذیه سالم‌تری داشته باشید و از سبزی‌جات و میوه بیشتری استفاده کنید، زندگی‌تان کم استرس‌تر باشد و در محیطی کار و سکونت داشته باشید که از هر آلاینده نوری، صوتی و امواج به دور است، سیستم ایمنی قوی‌تری خواهید داشت.
اما اگر جزو پایین‌ترین گروه‌های درآمدی کشور باشید چنین شانسی برای شما کمتر وجود دارد. یافته‌های یک مطالعه که بیش از یک دهه قبل در کشور انجام شده نشان داده است که سهم پروتئین دریافتی دهک‌های درآمدی پایین از گوشت قرمز، مرغ و ماهی بسیار کمتر از دهک‌های بالاست و منابع گیاهی(عمدتا نان) بیشترین سهم را در تامین پروتئین آنان دارند. نتایج این مطالعه حاکی از آن است که پروتئین دریافتی هر فرد شهری از دهک درآمدی اول (یعنی پایین‌ترین دهک درآمدی) در زمان مطالعه برابر با ۵۱ گرم یعنی ۹ گرم کمتر از مقدار توصیه شده و پروتئین دریافتی هر فرد از دهک دهم شهری(یعنی بالاترین دهک درآمدی) از محل مصرف اقلام خوراکی ۱۳۱ گرم یعنی ۷۱ گرم بیشتر از نیاز بوده است. این مطالعه کمبود ویتامین D در ۴۳ درصد زنان باردار روستایی و کم خونی و کمبود آهن در ۴۰ درصد کودکان زیر دو سال و ۴۳ درصد زنان باردار کشور را گزارش کرده است[۵].
مطالعات تازه‌تر نیز نشان می‌دهند که الگوی مصرف مناسب میوه و سبزی‌جات به عنوان عواملی که می‌توانند فقر غذایی را کاهش دهند، به طور کلی وضعیت مناسبی در کشور ندارد اما در همین وضعیت نامناسب نیز، اختلاف بین ثروتمندترین و فقیرترین پنجک درآمدی در مصرف مناسب روزانه‌ی میوه و سبزی‌جات ۳.۳ و لبنیات ۱.۶ برابر است. [۶]
مطالعات می‌گویند کسانی که عوامل‌خطر و رفتارهای پرخطر[۷] کمتری دارند یعنی مثلا فعالیت بدنی کافی دارند، انواع دخانیات(سیگار، قلیان و مواد مخدر) و الکل مصرف نمی‌کنند، ریسک کمتری در ابتلا به انواع بیماری‌ها دارند. در رابطه با ویروس کرونا آنگونه که کانال تلگرامی وزارت بهداشت (وب‌دا) عنوان می‌کند بر اساس یافته‌های پژوهشی که توسط دانشمندان در چین و آمریکا بر روی ۸ هزار فرد مبتلا انجام شده، احتمال بیشتری وجود دارد که افراد سیگاری به این ویروس مبتلا شوند، همچنین بیماری در آنها با علائم شدیدتری همراه خواهد بود و احتمال مرگ نیز به همین میزان در میان این دسته از افراد بالاتر است. همچنین گفته شده که کشیدن بیش از ۱۰ نخ سیگار در روز برای بیماری ناشی از ویروس کووید ۱۹، عامل خطر است. این در حالیست که یافته‌های حاصل از مطالعه‌ی عوامل‌خطر بیماری‌های غیرواگیر در ایران در سال ۱۳۹۵ نشان می‌دهد که فارغ از کیفیت سیگار که نسبت مستفیمی با قیمت آن دارد، پنجک اول درآمدی(یعنی فقیرترین‌ها) در روز حداقل ۱۷.۷ نخ و پنجک پنجم(یعنی غنی‌ترین‌ها) حداقل ۱۱.۸ نخ سیگار می‌کشند.
نکته‌ی مهم‌تر مواجهه‌ی سایراعضای خانواده‌ی افرد سیگاری با دود تحمیلی در خانه است که شکاف آن بین فقیرترین و غنی‌ترین گروه‌های درآمدی ۱.۸ برابر است. به عبارتی اعضای خانواده‌ی افراد سیگاری طبقات بالاتر تا ۴۳.۸% کمتر در معرض دود تحمیلی و دست دوم قرار می‌گیرند که از جمله خطرات ابتلا به بیماری مزمن برونشیت و انسداد ریوی[۸] است. بخشی از این موضوع مرتبط با وسعت محیط سکونت و امکان‌های مختلف این طبقات اجتماعی است.
بیماری‌های زمینه‌ای و توزیع نابرابر
در گزارش منتشر شده از موارد بستری در اپیدمی کووید ۱۹ در چین ذکر شده که بیماری‌های همبود(co morbidity) در افراد به غیر از ایدز عمدتا از بیماری‌های غیرواگیر بوده [۹] و به ترتیب عبارتند از:
پرفشاری خون(۳۱.۲% کل موارد و ۵۸.۳% بیمارانی که به ICU رسیدند)، بیماری‌های قلبی عروقی(%۱۴.۵ و ۲۵% ICU)، دیابت(۱۰.۱% و ۲۲.۲% ICU)، بیماری‌های تنفسی مزمن از جمله انسداد ریوی(۲.۹ و ۸.۳% ICU)، بیماری‌های مزمن کلیوی(۲.۹% و ۵.۶% ICU)، بیماری‌های مزمن کبدی(۲.۹% و ۰% ICU) و نهایتا ایدز(۱.۴% و ۰% ICU).
مطالعات می‌گویند شیوع پرفشاری خون در ایران به طور کلی ۲۲% است[۱۰]. اما برخی یافته‌ها نشان می‌دهند که این بیماری در گروه‌های نابرخوردار تمرکز بیشتری یافته است. به طوری که شیوع آن در گروه‌های پایین به لحاظ وضعیت افتصادی-اجتماعی ۴۰.۵% و در گروه‌های بالا ۱۶.۴% است.[۱۱] بنابراین اگر شما از گروه‌های کم درآمدتر جامعه باشید احتمال مبتلا بودن‌تان به پرفشاری خون بیشتر است.
بیماری‌های قلبی و عروقی یکی دیگر از بیماری‌های زمینه‌ای تشدیدکننده آسیب‌پذیری نسبت به ویروس کووید ۱۹ هستند. در ایران آمارهای رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نشان می‌دهد که ۳۳ تا ۳۹.۳ درصد مرگ و میرها در کشور ناشی از بیماری‌های قلبی و عروقی است و روزانه ۳۰۰ نفر بر اثر عوارض قلبی جان خود را از دست می‌دهند که بالاترین آمار مرگ قلبی در جهان است.[۱۲] اما آیا تمام گروه‌های اجتماعی به یک اندازه در معرض این خطر هستند؟پاسخ منفی است. آنگونه که مطالعه‌ی عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر کشور نشان می‌دهد بروز سکته‌های قلبی یا مغزی در ثروتمندترین پنجک درآمدی ۱.۵ برابر کمتر از فقیرترین گروه درآمدی( یعنی پنجک اول) است.[۱۳]
دیابت نیز یکی دیگر از بیماری‌های زمینه‌ای خطرآفرین در بیماری ناشی از ویروس کووید ۱۹ است. یافته‌های علمی می‌گویند ۱۱درصد جمعیت بالای ۲۵ سال در ایران به دیابت مبتلا هستند که در این میان تعداد افراد مبتلا به دیابت نوع دو(حدود۹۰%) بسیار قابل توجه‌تر از مبتلایان به دیابت نوع یک است.[۱۴] نتایج یکی از مطالعاتی که رابطه بین وضعیت اقتصادی و اجتماعی با عوارض مشاهده‌پذیر در مبتلایان به دیابت را مورد بررسی قرار داده، حاکی از آن است که شرایط پیشرفت بیماری به نحوی انباشتی در میان فقرا بغرنج‌تر است.[۱۵]
بیماری‌های تنفسی مانند آسم(با شیوع۷.۹۵% در کشور)، برونشیت مزمن(با شیوع ۵.۵۷% درکشور) و بیماری مزمن انسداد ریوی[۱۶] نیز متاثر از عواملی چون استعمال سیگار یا درمعرض دود آن بودن و محیط کاری آلوده است که پیشتر اشاره شد در گروه‌های درآمدی پایین‌تر تمرکز بیشتری دارد.
آنچه گفته شد نشان می‌دهد که ابتلا به بیماری‌های زمینه‌ای نیز مانند ضعف سیستم ایمنی تابعی از وضعیت طبقاتی افراد در جامعه است. به عبارت ساده‌تر فقر و ناسلامتی دو روی یک سکه‌اند. بنابراین با آن‌که بیماری‌های واگیر ممکن است بسیاری را در جامعه مبتلا کنند اما وقتی آسیب‌پذیری از آنها با بیماری‌های غیرواگیر(که از آنها با عنوان بیماری‌های زمینه‌ای نام برده می‌شود) گره بخورد، به گروهی از مردم جامعه که در حقیقت افراد کم درآمدتر هستند، بیشتر ضربه می‌زنند.
سندرم جایگاه
وضعیت سلامت و ناسلامتی ما متاثر از جایگاهی است که در نظام اجتماعی داریم. جایگاهی که پیش از ورود ویروس کووید ۱۹ نیز وضعیت سیستم ایمنی و بیماری‌های زمینه‌ای ما را تعیین کرده و منجر به تفاوت در مواجهه و آسیب‌پذیری‌مان نسبت به آن شده است. زمانی که نابرابری‌های سلامت موجود در جایگاه‌های اجتماعی غیرضروری، قابل‌اجتناب و قابل‌حذف هستند، این تفاوت‌ها غیرمنصفانه و تبعیض‌آمیزند.
سندرم جایگاه[۱۷] در همین نقطه متوقف نمی‌شود و اثرات نابرابری اجتماعی چه در زمان همه‌گیری ویروس و چه در پایان آن، پیامدهای متفاوتی را برای افراد به دنبال دارد که تلاش خواهیم کرد در یادداشت بعدی به آن بپردازیم.
بخش اول این مطلب:
لینک این مطلب در تریبون زمانه
منبع: میدان
پانویس‌ها:
[۱] http://medn.me/b2
[۲] Wu, Z., & McGoogan, J. M. (2020). Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA.
[۳] Wang, D., Hu, B., Hu, C., Zhu, F., Liu, X., Zhang, J., … & Zhao, Y. (2020). Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019
[۴] به همین علت این روزها به طور مرتب تاکید می‌شود که استرس می‌تواند نقش مخربی در مواجهه با ویروس کووید ۱۹ داشته باشد.
[۵] کیمیاگر، مسعود و باژن، مرجان(۱۳۸۳) فقر و سوء تغذیه در ایران، فصلنامه رفاه اجتماعی ، سال پنجم، شماره ۱۸.
[۶] اطلس پیمایش عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر در ایران (۱۳۹۵)، مرکز تحقیقات بیماری‌های غیرواگیر پژوهشکده‌ی غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران. پاییز ۱۳۹۸
[۷] عامل ریسک (Risk Factor)به متغییری گفته می‌شود که وجود آن با افزایش احتمال ابتلا به یک بیماری یا عفونت همراه باشد. عوامل ریسک نشان‌دهنده همبستگی هستند و لزوماً علت بیماری را نشان نمی‌دهند. برای مثال نمی‌توان جوان بودن را عامل بیماری سرخک دانست بلکه احتمال ابتلا به بیماری سرخک در جوانان بیشتر است، همچنین سالمند بودن در بیماری حاصل از کووید ۱۹ ریسک فاکتور است.
[۸] Chronic obstructive pulmonary disease )COPD(
[۹] بیماری‌های غیرواگیر به گونه‌ای از بیماری‌ها گفته می‌شود که به صورت مستقیم از یک فرد به فرد دیگر قابل انتقال نیست. برخی از بیماری‌های غیر واگیر شامل پارکینگسون، بیماری‌های خودایمنی، سکته، اکثر بیماری‌های قلبی، اکثر سرطان‌ها، دیابت، بیماری‌های مزمن کلیوی، آب مروارید و پوکی استخوان می‌شود. عوامل خطری چون ویژگی‌های فردی، سبک زندگی و عوامل محیطی ریسک ابتلا به بیماری‌های غیر واگیر را افزایش می‌دهند.
[۱۰] Mirzaei, M., Moayedallaie, S., Jabbari, L., & Mohammadi, M. (2016). Prevalence of hypertension in Iran 1980–۲۰۱۲: a systematic review. The Journal of Tehran University Heart Center, ۱۱(۴), ۱۵۹.
[۱۱] Fateh M, Emamian MH, Asgari F, Alami A, Fotouhi A. Socioeconomic inequality in hypertension in Iran. Journal of hypertension. 2014 Sep 1; 32(9):1782-8.
[۱۲] https://b2n.ir/914784
[۱۳] STEPs,2016
[۱۴]https://www.isna.ir/news/96082715588/
[۱۵] Pourreza A, Tol A, Shojaeezadeh D, Mahmoodi M, Mohebbi B, (2012), “The assessment of relations between socioeconomic status and number of complications among type 2 diabetic patients”, Iranian Journal of Public Health, No. 5, pp. 66-72.
[۱۶] Varmaghani, M., Farzadfar, F., Sharifi, F., Rashidain, A., Moin, M., MORADI, L. M. … & Kebriaeezadeh, A. (2016). Prevalence of asthma, COPD, and chronic bronchitis in Iran: a systematic review and meta-analysis.
[۱۷] Status Syndrome
